Disini saya mencoba memaparkan tentang Asuhan Keperawatan Klien dengan CTEV (Coengenital Talipes Equino Varus)
ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan
Data
Identitas : Nama, jenis kelamin, umur, alamat,
pekerjaan, Tgl. MRS, diagnosa medis.
b. Keluhan
Utama
Merupakan keluhan yang paling mengganggu
ketidaknyamanan dalam aktivitas atau yang mengganggu saat ini.
c. Riwayat
Penyakit Sekarang
Kx tidak bisa berlajan dengan sempurna karena terdapat kelainan
pada kaki depan (forefoot).
d. Riwayat
Penyakit Dahulu
Kx dengan penyakit C.T.E.V merupakan penyakit
yang dibawa sejakl lahir.
e. Riwayat
Penyakit Keluarga
Mengenai gambaran kesehatan keluarga adanya
riwayat keturunan dari orang tua.
f. Riwayat
Psikososial
Siapa yang mengasuh Kx, bagaimana hubungan
dengan keluarga, teman sebaya.
g. Riwayat
Kehamilan
Meliputi prenatal, natal dan post natal.
h. Riwayat
Imunisasi
Meliputi imunisasi : BCG, DPT, Hepatitis dan
Polio.
i. Riwayat
Tumbuh Kembang
Pada klien C.T.E.V biasanya mengalami
keterlambatan dalam berjalan.
Pola-pola
Fungsi Kesehatan
1. Pola
persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pola hidup orang atau klien yang menderita
C.T.E.V dalam menjaga kebersihan diri, perawatan dan tatalaksana hidup sehat
sedikit mengalami gangguan karena kondisi fisiknya.
2. Pola
nutrisi dan metabolisme
Tidak ada gangguan pada pola ini.
3. Pola
eliminasi
Pola BAB dan BAK pada klien dengan C.T.E.V
tidak mengalami gangguan.
4. Pola
istirahat dan tidur
Klien dengan CTEV pada pola ini tidak
mengalami gangguan.
5. Pola
aktifitas dan latihan
Klien biasanya mengalami keterbatasan
aktivitas karena kelainan fisik pada kaki depan (forefoot).
6. Pola
persepsi dan konsep diri
Bagaimana persepsi Kx terhadap tindakan
operasi yang akan dilakukan serta biasanya Kx menarik diri karena malu dengan
penyakitnya.
7. Pola
sensori dan kognitif
Mengenai pengtahuan Kx dan keluarga terhadap
penyakit yang diderita Kx.
8. Pola
reproduksi seksual
Apakah selama sakit terdapat gangguan / tidak
yang berhubungan dengan reproduksi sosial.
9. Pola
hubungan dan peran
Biasanya klien dengan CTEV menarik diri karena
keadaan penyakitnya yang diderita.
10. Pola penanggulangan
stress
Keluarga perlu memeberikan dukungan dan
semangat hidup bagi klien.
11. Pola tata nilai dan
kepercayaan
Keluaga dan Kx selalu optimis dan berdoa agar
penyakitnya dapat sembuh.
Pemeriksaan
Fisik
1.
Sistem pernafasan
Tidak
mengalami gangguan
2. Sistem kadiovaskuler
Tidak
ditemukan adanya kelainan
3. Sistem neurologis
Tidak
mengalami gangguan
4. Sistem gastrointestinal
Tidak
mengalami gangguan
5. Sistem uronenital
Tidak
mengalami kelainan / gangguan
6. Sistem muskuloskeletal
Adanya
keterbatasan aktivitas karena bentuk kaki yang abnormal, adanya keterlambayan berjalan.
Pemeriksaan
Penunjang
- Pemeriksaan Darah Lengkap
- Foto AP dan lateral femur
sampai kaki
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre Op
1. Cemas
berhubungan dengan prosedur pembedahan (operasi)
Post Op
1. Nyeri
akut berhubungan dengan agen cedera Fisik (luka insisi bedah)
2. Hambatan
mobilitas fisik berhubungan adanya luka operasi
III. PERENCANAAN
Pre Operasi
Diagnosa I
Cemas berhubungan dengan prosedur pembedahan
(operasi)
Dx. Keperawatan
|
RENCANA KEPERAWATAN
|
|
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
|
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor
keturunan, Krisis
situasional,
Stress, perubahan
status
kesehatan, ancaman
kematian,
perubahan konsep diri,
kurang
pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata
kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus
pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD
dan denyut nadi
- Diare, mual,
kelelahan
- Gangguan
tidur
- Gemetar
- Anoreksia,
mulut kering
- Peningkatan
TD, denyut nadi,
RR
- Kesulitan
bernafas
- Bingung
- Bloking
dalam pembicaraan
-
Sulit berkonsentrasi
|
NOC:
- Kontrol
kecemasan
- Koping
Setelah
dilakukan asuhan
selama
……………klien
kecemasan
teratasi dgn kriteria
hasil:
Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan
gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan
menunjukkan
tehnik untuk
mengontol
cemas
Vital sign
dalam batas
normal
Postur tubuh,
ekspresi
wajah, bahasa
tubuh dan
tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
|
NIC :
Anxiety
Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan
selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan
keamanan
dan mengurangi
takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis,
tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi
klien
Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan
tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
Kelola
pemberian obat anti cemas:........
|
Post Operasi
Diagnosa I
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
Fisik (luka insisi bedah)
Dx. Keperawatan
|
RENCANA KEPERAWATAN
|
|
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
|
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri
(biologi, kimia, fisik,
psikologis),
kerusakan jaringan
DS:
- Laporan
secara verbal
DO:
- Posisi untuk
menahan nyeri
- Tingkah laku
berhati-hati
- Gangguan
tidur (mata sayu,
tampak capek,
sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus
pada diri sendiri
- Fokus
menyempit (penurunan
persepsi
waktu, kerusakan
proses
berpikir, penurunan
interaksi
dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku
distraksi, contoh :
jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon
autonom (seperti
diaphoresis,
perubahan tekanan
darah,
perubahan nafas, nadi
dan dilatasi
pupil)
- Perubahan
autonomic dalam
tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku
ekspresif (contoh
: gelisah,
merintih, menangis,
waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan
dalam nafsu makan
dan
minum
|
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah
dilakukan tinfakan
keperawatan
selama …. Pasien
tidak
mengalami nyeri, dengan
kriteria
hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami gangguan
Tidur
|
NIC :
Lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan
faktor presipitasi
Observasi
reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien
dan keluarga untuk mencari dan
menemukan
dukungan
Kontrol
lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor
presipitasi nyeri
Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
Ajarkan
tentang teknik non farmakologi: napas
dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan
analgetik untuk mengurangi nyeri:
……...
Tingkatkan
istirahat
Berikan
informasi tentang nyeri seperti
penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
Monitor vital
sign sebelum dan sesudah
pemberian
analgesik pertama kali
|
Diagnosa II
Hambatan mobilitas fisik berhubungan adanya
luka operasi
No
|
RENCANA KEPERAWATAN
|
|
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
|
Gangguan
mobilitas fisik
Berhubungan
dengan :
- Gangguan
metabolisme sel
-
Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang
support lingkungan
- Keterbatasan
ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan
integritas struktur
tulang
- Terapi
pembatasan gerak
- Kurang
pengetahuan tentang
kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa
tubuh diatas 75
tahun
percentil sesuai dengan
usia
- Kerusakan
persepsi sensori
- Tidak
nyaman, nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan
stamina
- Depresi mood
atau cemas
- Kerusakan
kognitif
- Penurunan
kekuatan otot,
kontrol dan
atau masa
- Keengganan
untuk memulai
gerak
- Gaya hidup
yang menetap,
tidak
digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi
selektif atau umum
DO:
- Penurunan
waktu reaksi
- Kesulitan
merubah posisi
- Perubahan
gerakan (penurunan
untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan
memulai langkah
pendek)
- Keterbatasan
motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan
ROM
- Gerakan
disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak
stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan
sangat lambat dan
tidak
terkoordinasi
|
NOC :
Joint Movement
: Active
Mobility Level
Self care :
ADLs
Transfer
performance
Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan
selama….gangguan
mobilitas
fisik teratasi
dengan kriteria
hasil:
Klien
meningkat dalam
aktivitas
fisik
Mengerti
tujuan dari
peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan
dan kemampuan
berpindah
Memperagakan
penggunaan
alat Bantu
untuk
mobilisasi (walker)
|
NIC :
Exercise
therapy : ambulation
Monitoring
vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat
respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien
untuk menggunakan tongkat
saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien
atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi
Kaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
Latih pasien
dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan
Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat
Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien
bagaimana merubah posisi
dan
berikan bantuan jika diperlukan
|
Semoga Bermanfaat, Saran dan Kritik yang membangun diharapkan ^_^
Tidak ada komentar:
Posting Komentar