Minggu, 11 Agustus 2013

www.scribd.com
Disini saya mencoba memaparkan tentang Asuhan Keperawatan Klien dengan CTEV (Coengenital Talipes Equino Varus)

ASUHAN KEPERAWATAN

I.        PENGKAJIAN
a.       Pengumpulan Data
Identitas : Nama, jenis kelamin, umur, alamat, pekerjaan, Tgl. MRS, diagnosa medis.
b.       Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling mengganggu ketidaknyamanan dalam aktivitas atau yang mengganggu saat ini.
c.       Riwayat Penyakit Sekarang
Kx tidak bisa berlajan dengan sempurna karena terdapat kelainan pada kaki depan (forefoot).
d.      Riwayat Penyakit Dahulu
Kx dengan penyakit C.T.E.V merupakan penyakit yang dibawa sejakl lahir.
e.       Riwayat Penyakit Keluarga
Mengenai gambaran kesehatan keluarga adanya riwayat keturunan dari orang tua.
f.        Riwayat Psikososial
Siapa yang mengasuh Kx, bagaimana hubungan dengan keluarga, teman sebaya.
g.       Riwayat Kehamilan
Meliputi prenatal, natal dan post natal.
h.       Riwayat Imunisasi
Meliputi imunisasi : BCG, DPT, Hepatitis dan Polio.
i.         Riwayat Tumbuh Kembang
Pada klien C.T.E.V biasanya mengalami keterlambatan dalam berjalan.

Pola-pola Fungsi Kesehatan
1.       Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pola hidup orang atau klien yang menderita C.T.E.V dalam menjaga kebersihan diri, perawatan dan tatalaksana hidup sehat sedikit mengalami gangguan karena kondisi fisiknya.
2.       Pola nutrisi dan metabolisme
Tidak ada gangguan pada pola ini.
3.       Pola eliminasi
Pola BAB dan BAK pada klien dengan C.T.E.V tidak mengalami gangguan.
4.       Pola istirahat dan tidur
Klien dengan CTEV pada pola ini tidak mengalami gangguan.
5.       Pola aktifitas dan latihan
Klien biasanya mengalami keterbatasan aktivitas karena kelainan fisik pada kaki depan (forefoot).
6.       Pola persepsi dan konsep diri
Bagaimana persepsi Kx terhadap tindakan operasi yang akan dilakukan serta biasanya Kx menarik diri karena malu dengan penyakitnya.
7.       Pola sensori dan kognitif
Mengenai pengtahuan Kx dan keluarga terhadap penyakit yang diderita Kx.
8.       Pola reproduksi seksual
Apakah selama sakit terdapat gangguan / tidak yang berhubungan dengan reproduksi sosial.
9.       Pola hubungan dan peran
Biasanya klien dengan CTEV menarik diri karena keadaan penyakitnya yang diderita.
10.   Pola penanggulangan stress
Keluarga perlu memeberikan dukungan dan semangat hidup bagi klien.
11.   Pola tata nilai dan kepercayaan
Keluaga dan Kx selalu optimis dan berdoa agar penyakitnya dapat sembuh.

Pemeriksaan Fisik
1.      Sistem pernafasan
      Tidak mengalami gangguan
2.   Sistem kadiovaskuler
      Tidak ditemukan adanya kelainan
3.   Sistem neurologis
      Tidak mengalami gangguan
4.   Sistem gastrointestinal
      Tidak mengalami gangguan
5.   Sistem uronenital
      Tidak mengalami kelainan / gangguan
6.   Sistem muskuloskeletal
      Adanya keterbatasan aktivitas karena bentuk kaki yang abnormal, adanya keterlambayan      berjalan.

Pemeriksaan Penunjang
-   Pemeriksaan Darah Lengkap
-   Foto AP dan lateral femur sampai kaki

II.     DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre Op
1.       Cemas berhubungan dengan prosedur pembedahan (operasi)
Post Op
1.       Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Fisik (luka insisi bedah)
2.       Hambatan mobilitas fisik berhubungan adanya luka operasi

III.  PERENCANAAN
Pre Operasi
Diagnosa I
Cemas berhubungan dengan prosedur pembedahan (operasi)

Dx. Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
Kecemasan berhubungan dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep diri,
kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut nadi,
RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
NOC:
- Kontrol kecemasan
- Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama ……………klien
kecemasan teratasi dgn kriteria
hasil:
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti cemas:........

Post Operasi
Diagnosa I
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Fisik (luka insisi bedah)

Dx. Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama …. Pasien
tidak mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami gangguan
Tidur
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali

Diagnosa II
Hambatan mobilitas fisik berhubungan adanya luka operasi

No
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur
tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan
usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah
pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….gangguan mobilitas
fisik teratasi dengan kriteria
hasil:
Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan



Semoga Bermanfaat, Saran dan Kritik yang membangun diharapkan ^_^

Tidak ada komentar:

Posting Komentar